สมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคใต้

พยาบาลที่เพียงพอและมีประสิทธิภาพ  จะทำให้ผู้ป่วยปลอดภัย (Safe staffing saves lives)

[color=#cc0000]คำนำ [/color]ประเทศส่วนใหญ่ให้ความสำคัญอย่างมากกับการดูแลสุขภาพของประชาชนและระดับความรับผิดชอบในการบริการด้านสุขภาพ แนวคิดในการให้การดูแลเป็นประเด็นสำคัญของการอภิปรายถกเถียงทางการเมือง ซึ่งเป็นประเด็นที่ยากในการแก้ไขเมื่อมีบุคลากรด้านสุขภาพโดยเฉพาะอย่างยิ่งพยาบาลไม่เพียงพอ ตัวอย่าง เช่น ในประเทศอัฟริกา แม้ว่าปัญหาการขาดแคลนพยาบาลได้เป็นข้อโต้เถียงกันมาโดยตลอดเวลาทั้งทางหนังสือพิมพ์และแมกกาซีน แต่มีการแก้ปัญหาเพียงเล็กน้อยในระดับชาติ แนวคิดของการจัดอัตรากำลังเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยได้เริ่มเกิดขึ้นจากผลการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพทั่วโลก ตลอดระยะเวลา 20 ปีที่ผ่านมามีวิกฤติที่สำคัญเกิดขึ้น เช่น การระบาดของ AIDS, SARS ไข้หวัดใหญ่ ภาวะเศรษฐกิจตกต่ำทำให้เกิดการขาดแคลนพยาบาลและค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงขึ้น ปัจจุบันได้มีความเข้าใจเพิ่มขึ้นเกี่ยวกับผลกระทบของคุณภาพในการจัดอัตรากำลังพยาบาลต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยรวมทั้งการเพิ่มอัตราป่วยและอัตราตายของผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น

เบื้องหลังแนวคิด “Safe Staffing Saves Lives” คำขวัญวันพยาบาลสากล เป็นที่ยอมรับกันทั่วโลกแล้วว่าการจัดอัตรากำลังที่เพียงพอและมีประสิทธิภาพจะทำให้ผู้ป่วยปลอดภัย ได้มีหลักฐานเป็นที่ประจักษ์ว่า “ การพยาบาล” เป็นกลไกที่สำคัญต่อการดูแลสุขภาพของประชาชนในสถานบริการทุกระดับและในชุมชน ในวงการพยาบาลประเทศไทยได้มีการเฉลิมฉลองวันคล้ายวันเกิดของ มิสฟลอเรนซ์ ไนติงเกล  ผู้กำเนิดการพยาบาลสากล ภายใต้คำขวัญจากสภาการพยาบาลระหว่างประเทศในบริบทของภาษาไทยที่ว่า “ พยาบาลปลอดภัย ประชาไทยมีสุข” สมาคมพยาบาลแห่งประเทศไทยฯ ได้กำหนดให้วันที่ 1-14 พฤษภาคม 2549 เป็นสองสัปดาห์แห่งการรณรงค์ให้มีความตระหนักถึงการการใช้อัตรากำลังอย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเพื่อประโยชน์สุขของชาวประชาไทย และจัดกิจกรรมต่าง ๆ เพื่อบริการด้านสุขภาพแก่ประชาชน

การจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัย ( Safe staffing) คืออะไร??การจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัย หมายถึง การจัดสรรบุคลากรในปริมาณที่พอเหมาะ มีการใช้บุคลากรต่างระดับความสามารถและทักษะที่เหมาะสมกับลักษณะการดูแล และมีบุคลากรไว้อย่างเพียงพอตลอดเวลาเพื่อสร้างความมั่นใจว่าความต้องการของผู้ป่วยได้รับการดูแลและตอบสนองอย่างมีคุณภาพ ภายใต้บริบทการทำงานที่มีความปลอดภัย

สมาคมพยาบาลแห่งรัฐนอร์ทคาโรไลนา ( North Carolina ) ได้ระบุว่า การจัดอัตรากำลังพยาบาลเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย สะท้อนให้เห็นถึงการดำรงไว้ซึ่งคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ชีวิตการทำงานของพยาบาลและผลผลิตขององค์กร การปฏิบัติงานที่เกิดจากการจัดอัตรากำลังเพื่อให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัย ต้องคำนึงถึงความซับซ้อนและระดับความยากของกิจกรรมการพยาบาล ระดับการศึกษาและฝึกอบรมพยาบาล สมรรถนะและประสบการณ์ การพัฒนาบุคลากรด้านสุขภาพ การสนับสนุนการบริหารจัดการทางการพยาบาลในระดับผู้ปฏิบัติการและผู้บริหารระดับสูง บริบทและสิ่งแวดล้อมด้านเทคโนโลยี ทรัพยากรสนับสนุนต่างๆ ระบบสนับสนุนการบริการ และแนวทางการปกป้องผู้ร้องเรียนและเปิดโปงกรณีที่เกิดความไม่ชอบธรรมเกิดขึ้น

การจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัยสำคัญไฉน? ได้มีการเคลื่อนไหวเกี่ยวกับระบบการป้องกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยในหลายประเทศ ตลอดจน การวิจัย ได้ระบุชัดเจนว่าอัตรากำลังที่ไม่เพียงพอจะมีความสัมพันธ์โดยตรงกับความปลอดภัยของชีวิตผู้ป่วย

การวิจัยของ Blegen, Goode, และ Reed ในปี ค.ศ. 1998 ได้ศึกษาเกี่ยวกับผลของการจัดอัตรากำลังพยาบาลที่มีต่ออัตราป่วยและอัตราตายในผู้ป่วย ผลวิจัยระบุชัดเจนว่า การจัดอัตรากำลังพยาบาลวิชาชีพโดย ผสมผสานระดับทักษะ (Skill mix) จะมีความสัมพันธ์กับการลดลงของอัตราอุบัติการณ์ของการให้ยาผิดพลาดและการเกิดแผลกดทับ ตลอดจนการเพิ่มขึ้นของระดับความพอใจของผู้ป่วย การวิจัยอื่นๆในปีเดียวกันเกี่ยวกับระดับการจัดอัตรากำลังพยาบาล และผลลัพธ์ในการดูแลผู้ป่วยพบว่าการจัดให้มีพยาบาลวิชาชีพในทีมสุขภาพที่จัดแบบผสมผสานบุคลากรต่างระดับ (Staff mix) จะทำให้อัตราการให้ยาผิดพลาดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (Blegeng & Vanghn, 1998)

การเคลื่อนไหวเพื่อวางมาตรฐานด้านความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญที่เกิดขึ้นในหลายประเทศทั่วโลก จากผลการวิจัยพบว่า ในประเทศแคนาดาพบอุบัติการณ์ที่เกิดจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากการผิดพลาดในการปฏิบัติงาน ได้แก่ การตกเตียง การให้ยาผิดหรือคลาดเคลื่อน และการผ่าตัดที่ไม่เหมาะสม ที่มีผลต่ออัตราตายและอัตราป่วยของผู้ป่วยมีสูงถึง 7.5% กล่าวคือมีผู้ป่วยประมาณ 2.5 ล้านคนต่อปี ที่ประสบปัญหาดังกล่าว ในจำนวนดังกล่าวประมาณ 7 หมื่นคนประสบปัญหาความผิดพลาดของบุคลากรพยาบาลที่สามารถป้องกันได้ (Baker et al., 2004) การวิจัยแสดงให้เห็นว่าปัญหาที่เกิดขึ้นในระบบการดูแลด้านสุขภาพเกิดจากระบบที่มีการจัดสรรบุคลากรไม่เพียงพอ และระบบการสนับสนุนไม่เอื้อต่อการป้องกันอันตรายที่เกิดจากการปฏิบัติงาน (Kohn, et al., 2000) การวิจัยชี้ให้เห็นว่า ในแต่ละปีจะมีผู้ป่วยที่ตายจากความผิดพลาดเกี่ยวกับการให้ยาของบุคลากรในโรงพยาบาลมากถึง 98,000 คนต่อปี ซึ่งเป็นการตายที่สูงกว่าอุบัติเหตุจากรถยนต์ มะเร็งเต้านม หรือ การติดเชื้อ AIDS

ข้อเสนอแนะในการป้องกันความผิดพลาดเกี่ยวกับการให้ยาและการเพิ่มมาตรการความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย ประกอบด้วยสิ่งสำคัญดังต่อไปนี้ -การมีภาวะผู้นำและองค์ความรู้เกี่ยวกับความปลอดภัยของผู้ป่วย
-มีระบบการรายงานความผิดพลาด
-การป้องกันพยาบาลที่รายงานหรือเปิดโปงเกี่ยวกับสถานการณ์ความผิดพลาดและปัญหาด้านอัตรากำลัง -การวางมาตรการและมาตรฐานการปฏิบัติงานตลอดจนความคาดหวังต่อความปลอดภัยในผู้ป่วย
- การริเริ่มจัดตั้งระบบความปลอดภัยในองค์กร

ผลงานวิจัยที่น่าสนใจ •มีความสัมพันธ์ระหว่างอัตราพยาบาลวิชาชีพเต็มเวลาเทียบเท่า ( FTE ) ต่อจำนวนวันนอนของผู้ป่วยกับอัตราอุบัติการณ์การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ปอดบวม เส้นเลือดอุดตันและการฟื้นตัวของการทำงานของปอดหลังผ่าตัดใหญ่ (Kovner & Gurgen, 1998 )
•การศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพการดูแลต่อผู้ป่วย AIDS พบว่าการเพิ่มพยาบาลวิชาชีพ 1 คน ต่อจำนวนวันนอนของผู้ป่วย มีความสัมพันธ์กับการลดลงของอัตราตายภายใน 30 วัน ถึง 50 % การเพิ่มพยาบาลวิชาชีพในอัตรา 0.25 คนต่อจำนวนวันนอนของผู้ป่วย มีความสัมพันธ์กับการลดอัตราตายภายใน 30 วัน ถึง 25% (Aiken et al., 1999 )
•อัตราเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนกี่ยวกับปอดหลังผ่าตัดของผู้ป่วยที่อยู่ในICUเพิ่มขึ้นจากการที่พยาบาลเวรดึกต้องดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดหลอดอาหาร (Esophagectomy ) มากกว่า 2 คนต่อเวร
•การศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของปริมาณงานการดูแลของพยาบาลกับผลลัพธ์การดูแลที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยในโดยศึกษากับผู้ป่วยอายุรกรรม 5 ล้านคนและผู้ป่วยศัลยกรรม 1.1 ล้านคน พบว่า สัดส่วนจำนวนชั่วโมงการดูแลต่อวันของพยาบาลวิชาชีพ และจำนวนเวลาที่เพิ่มขึ้นในการดูแลผู้ป่วยต่อวันของพยาบาลมีความ สัมพันธ์กับการลดจำนวนวันนอนของผู้ป่วย การลดอัตราอุบัติการณ์จากการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน ปอดบวม ภาวะช๊อคและหัวใจวาย ตลอดจนลดจำนวนการช่วยฟื้นคืนชีพที่ล้มเหลวลงได้ ( Needleman et al., 2002 )
•สรุปการวิจัยหลายเรื่องได้ระบุถึงความสัมพันธ์ของการเพิ่มจำนวนชั่วโมงการทำงานของพยาบาล วันละ 1 ชั่วโมง กับการลดโอกาสเสี่ยงในการเกิดปอดบวมได้ 8.9% การเพิ่มจำนวนพยาบาลวิชาชีพอีก 10% มีความสัมพันธ์กับการลดโอกาสเสี่ยงในการเกิดปอดบวมได้ถึง 9.5% และมีความสัมพันธ์กับการลดอัตราอุบัติการณ์ของการเกิดแผลกดทับของผู้ป่วย ( Cho et al., 2003; Bostick, 2004 )
•ผลการวิจัยหลายเรื่องชี้ชัดว่าการเพิ่มจำนวนอัตรากำลังพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่เพียงพอจะลดภาวะแทรกซ้อนอันไม่พึงประสงค์ได้และมีผลต่อการเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยต่อการพยาบาล ตลอดจนผลลัพธ์ในการดูแลที่ดีขึ้นต่อผู้ป่วย (Lankshear et al., 2005; Federation of Nurses Union =CFNU, 2005) สภาการพยาบาลระหว่างประเทศได้สนับสนุน การศึกษาวิจัยทางด้านนี้อย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการวิจัยที่ศึกษาในระดับนานาชาติเพื่อเป็นข้อมูลสนับสนุนการจัดอัตรากำลังที่เพียงพอเพื่อประสิทธิภาพการดูแลต่อไป

การจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัยมีประโยชน์อย่างไร? 1. ใช้เป็นคุณสมบัติในการแข่งขันระหว่างองค์กร โรงพยาบาลหลายแห่งในประเทศสหรัฐอเมริกาที่มีจำนวนพยาบาลเพียงพอ ทำให้บรรยากาศในการทำงานดี สามารถดึงดูดและเก็บรักษาบุคลากรที่มีคุณภาพ การจัดสิ่งแวดล้อมในการทำงานที่จูงใจ ทำให้มีความได้เปรียบในเชิงการแข่งขันกับโรงพยาบาลอื่นๆ ( Lash & Munroe 2005)
การแข่งขันดังกล่าวนี้มักเกิดในภาคเอกชน ซึ่งอาจไม่สอดคล้องกับบางประเทศที่ใช้ระบบการดูแลสุขภาพทางเลือกอื่น ๆ เช่น ในประเทศแคนาดา ญี่ปุ่น เยอรมนี จีนและฮอลแลนด์ ถึงแม้จะมีโรงพยาบาลเอกชนแต่ก็ไม่ใช้ประเด็นนี้ ในการแข่งขันเช่นเดียวกับในประเทศสหรัฐอเมริกา
2. บ่งบอกสถานะภาพอาชีวอนามัยของพยาบาล เป็นที่ยอมรับกันแพร่หลายว่า การจัดอัตรากำลังที่เพียงพอ มีความสำคัญต่อสุขภาพของพยาบาล จากการศึกษาของ Baumann et al. (2001) ระบุว่า การจัดอัตรากำลังพยาบาลที่ปลอดภัยมีความสำคัญต่อความต้องการด้านสิ่งแวดล้อมในการทำงานที่พึงประสงค์ในปัจจุบัน สิ่งแวดล้อมเหล่านี้หมายรวมถึง ความกดดันในการทำงานและความเครียดที่เกิดจากความกังวลเกี่ยวกับความมั่นคงปลอดภัยในหน้าที่การงาน ความปลอดภัยในสถานที่ทำงาน การสนับสนุนจากผู้บังคับบัญชาและเพื่อนร่วมงาน การควบคุมการปฏิบัติงาน ตารางเวลาทำงาน ภาวะผู้นำและความไม่เพียงพอของการจัดอัตรากำลัง
ในด้านการสรรหาและคงรักษาไว้ซึ่งบุคลากรพยาบาลนั้น จากผลงานวิจัยของ Aiken et al. (2002) ได้บ่งชี้ถึงความสัมพันธ์ระหว่างระดับความมากน้อยของอัตรากำลังกับความพึงพอใจในงาน การศึกษาในประเทศอังกฤษพบว่าอัตราของผู้ป่วยที่สูงขึ้นจะมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงของความอ่อนล้าทางอารมณ์และความไม่พึงพอใจของพยาบาลต่องานที่ทำอยู่ พยาบาลที่ต้องทำงานล่วงเวลาติดต่อกันหลาย ๆวันหรือทำงานโดยปราศจากการสนับสนุนที่เพียงพอ จะมีแนวโน้มที่จะขาดงานสูง และมีสุขภาพทรุดโทรมลงด้วย (Sheward et al. ,2005 )
3. เป็นองค์ประกอบสำคัญในการป้องกันพยาบาลจากภาระความรับผิดทางกฎหมาย ได้เกิดมีกรณีการถูกฟ้องร้องทางกฎหมายกับพยาบาลและทีมสุขภาพในสถานการณ์ต่าง ๆ มากขึ้นในปัจจุบัน เช่น ความผิดพลาดที่เกิดจากการดูแล และการถูกเรียกร้องเอาผิดด้านกฎหมายมักมีอัตราที่สูงขึ้นในสถานบริการสุขภาพที่มีโครงสร้างบริหารและการจัดอัตรากำลังที่ไม่เหมาะสม โดยเฉพาะอย่างยิ่งในปัจจุบันการเคลื่อนย้ายของพยาบาลในประเทศที่กำลังพัฒนาไปยังประเทศอื่นมีจำนวนมากขึ้น ประเทศเหล่านี้ต้องประสบปัญหาการขาดแคลนพยาบาลและพยาบาลในประเทศเหล่านี้ต้องรับภาระทำงานหนักขึ้นทำให้ความสามารถในการให้การดูแลผู้ป่วยอย่างปลอดภัยลดน้อยลง

พลิกวิกฤติให้เป็นโอกาส การจัดระดับอัตรากำลังที่ปลอดภัยและเพียงพอ ทำให้ประหยัดค่าใช้จ่ายและลดต้นทุนการดำเนินงาน จากการสำรวจของสมาคมพยาบาลแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย (California) พบว่าโรงพยาบาลที่จัดอัตรากำลังที่ไม่เหมาะสมเป็นสาเหตุให้อัตราการลาออกของพยาบาลเพิ่มขึ้น การจ้างพยาบาลที่เป็นอัตรากำลังชั่วคราวมาแทนเป็นการสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายมากกว่าการลงทุนจ้างพยาบาลทำงานเต็มเวลา ซึ่งเป็นการลงทุนระยะยาวที่คุ้มค่าเพราะประหยัดทั้งค่าใช้จ่ายและเวลาในการสรรหาและการเก็บรักษาบุคลากรที่มีคุณภาพ (Baumann & Blythe, 2003 ) การจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัยและเพียงพอ ส่งผลให้เป็นที่ประจักษ์อย่างต่อเนื่องว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่มีคุณภาพมากขึ้น เป็นการลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพแก่บุคคล ครอบครัวและชุมชน รวมทั้งเป็นการเพิ่มรายได้เข้ารัฐในรูปภาษีเงินได้ เมื่อผู้ป่วยสามารถกลับไปทำงานได้ตามปกติ การจัดระดับอัตรากำลังที่ปลอดภัยและเพียงพอ เป็นการสร้างโอกาสในการกำหนดแนวนโยบายเกี่ยวกับบทบาทหน้าที่อย่างมีประสิทธิภาพและชัดเจนขึ้น ในระบบการจัดบุคลากรต่างระดับแบบผสมผสานทักษะ การจัดอัตรากำลังเพื่อให้เพียงพอและปลอดภัยในสภาวะการขาดแคลนพยาบาล ทำให้บุคลากรด้านสุขภาพอื่นเริ่มมีอิทธิพลมากขึ้น จึงมีความจำเป็นอย่างมากที่จะต้องกำหนดบทบาทตามความรู้ ความสามารถอย่างจริงจัง เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการบริการอย่างปลอดภัย มีคุณภาพและเป็นธรรม ในแต่ละประเทศอาจประสบปัญหาและมีวิธีการแก้ปัญหาที่แตกต่างกัน ยังไม่มีรูปแบบการแก้ปัญหาแบบใดแบบหนึ่งที่สามารถประยุกต์ใช้ได้ในทุกสถานการณ์และทุกประเทศ การกำหนดบทบาทที่ชัดเจนถูกต้องจะทำให้การจัดอัตรากำลังระบบผสมผสานตามทักษะมีประสิทธิภาพมากขึ้นเพราะการจัดอัตรากำลังที่ขาดประสิทธิภาพจะทำให้เกิดความผิดพลาดในด้านการดูแลเพิ่มขึ้น ก่อให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วยและองค์กร (Canadian Nurses Association 2003) การประสานงานอย่างต่อเนื่องทั้งในระดับท้องถิ่นและระดับชาติ มีความสำคัญในการสร้างความเข้าใจมากขึ้นเกี่ยวกับความรู้ความสามารถที่บุคลากรสุขภาพระดับต่างๆและอาสาสมัครจะสามารถอุทิศให้แก่การดูแลผู้ป่วยได้ ในประเทศแคนาดาได้มีความพยายามที่จะประสานความเข้าใจทุกระดับเพื่อสร้างกรอบแนวคิดในการประเมินการตัดสินใจในการใช้บุคลากรในรูปแบบผสมผสานทักษะ โดยเริ่มศึกษาในกลุ่มพยาบาลวิชาชีพ ผู้ช่วยพยาบาล (LPN ) และพยาบาลจิตเวชที่ขึ้นทะเบียนประกอบวิชาชีพ เกี่ยวกับการตัดสินใจใช้รูปแบบทีมการดูแลแบบผสมผสานทักษะของพยาบาลวิชาชีพและผู้ช่วยพยาบาลที่ขึ้นทะเบียนประกอบวิชาชีพ (LPN ) กับความปลอดภัยของผู้ป่วย เอกสารนี้ได้เผยแพร่เกี่ยวกับทิศทางนโยบายในการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับรูปแบบการผสมผสานทักษะ กรอบแนวคิดในการตัดสินใจและเครื่องมือ อัตราส่วนการจัดอัตรากำลังพยาบาลตามกฎหมาย และสิ่งท้าทายการตัดสินใจในการใช้บุคลากรแบบการผสมผสานทักษะที่เหมาะสม

อุปสงค์ กับอุปทาน อะไรคืออุปสรรคของความสมดุล ? ปัญหาพื้นฐานเกี่ยวกับอุปสงค์ (Demand) และอุปทาน (Supply ) คือความไม่เพียงพอของพยาบาลที่จะตอบสนองต่อความต้องการในการดูแลด้านสุขภาพของประชาชนในขณะที่กำลังมีข้อถกเถียงเกี่ยวกับจำนวนพยาบาลว่าเท่าไรจึงจะ เพียงพอนั้น ไม่สามารถปฏิเสธได้เลยว่าประเทศที่มีพยาบาลวิชาชีพเพียงพอมีเกณฑ์ชี้วัดคุณภาพด้านสุขภาพที่ดีกว่า การกระจายของพยาบาลในแต่ละพื้นที่โดยภาพรวมได้รับผลกระทบจากภาวะการขาดแคลนในปัจจุบันโดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศอุตสาหกรรม ซึ่งมีความจำเป็นต้องรับพยาบาลจากต่างแดน การสงวนไว้ซึ่งอุปทานในกลุ่มพยาบาลวิชาชีพในระดับท้องถิ่นมีอิทธิพลมาจากค่าตอบแทนด้านเศรษฐกิจที่เพียงพอ สิ่งแวดล้อมในการทำงานที่มีสุขภาวะ และความเข้มแข็งของสถาบันการศึกษา เมื่ออุปทานด้านพยาบาลมีไม่เพียงพอ ภาวการณ์ขาดแคลนพยาบาลก็จะเกิดขึ้น ในประเทศที่มีการพัฒนาแล้วปัญหาการขาดแคลนพยาบาลเกิดจากการผลิตบุคลากรที่ไม่เพียงพอ (อุปทานต่ำ) ตลอดจนการสรร หาและการเก็บรักษาซึ่งบุคลากรในระดับท้องถิ่นมีอัตราที่ต่ำเนื่องจากขาดการวางแผนที่ดีและเพียงพอ โอกาสในการทำงานที่ไม่จูงใจและมีผู้ที่ลาออก ก่อนเกษียณ (Buchan, et al., 2003)

มีวิธีใดในการแก้ไขปัญหาการขาดแคลนพยาบาลได้ดีที่สุด? Buchan และคณะ (2003 ) ได้เสนอกรอบแนวคิดของนโยบายการแก้ไขปัญหาการขาดแคลนพยาบาลว้ดังนี้
1.เพิ่มการผลิตพยาบาล
2.ปรับปรุงดำรงรักษาบุคลากรพยาบาลที่มีอยู่ในปัจจุบันให้มีคุณภาพในการดูแลผู้ป่วย
3.ปรับปรุงพัฒนาการใช้ทักษะของพยาบาลและวิธีการผสมผสานกับบุคลากรระดับอื่น 4.กระตุ้นและจูงใจให้พยาบาลที่ไม่ได้หน้าที่พยาบาลกลับมาทำการพยาบาลเพิ่มขึ้น
5. ตรวจสอบขอบเขตของสรรหาการจ้างงานจากต่างประเทศอย่างมีจริยธรรม

วิธีอื่นๆในการเพิ่มการผลิตหรือเพิ่มอุปทานนั้นหมายรวมถึงการโน้มน้าวให้รัฐบาลหันมาสนใจเพิ่มเงินช่วยเหลือลงทุนแก่สถาบันการศึกษาอย่างเพียงพอเพื่อสนองความต้องการ(อุปสงค์) ภายในประเทศและปรับปรุงสิ่งแวดล้อมในการทำงานเพื่อสรรหาและคงรักษาไว้ซึ่งบุคลากรพยาบาลในสภาพการทำงานที่ท้าทายกรอบแนวคิดด้านนโยบายต้องระบุวิธีการดำเนินงานไว้ทุกระดับ การมีนโยบายทั้งในระดับชาติ และระดับท้องถิ่น เพื่อที่จะประกันความมั่นใจต่อรูปแบบการแก้ปัญหาอย่างเป็นระบบในการจัดสรรทรัพยากรบุคคลให้มีความเพียงพอ    ความต้องการบุคลากรด้านสุขภาพอนามัยมีความแตกต่างกันแต่ละประเทศทั่วโลก ในบางประเทศที่ประสบปัญหาคุกคามจากโรคต่างๆ ความต้องการพยาบาลมีมากขึ้นจนต้องผ่อนผันให้มีการรับพยาบาลจาก ต่างถิ่น และผ่อนผันข้อบังคับเกี่ยวกับสุขภาพของผู้ที่จะเข้าประเทศ ดังนั้นอัตรากำลังพยาบาลในท้องถิ่นย่อมได้รับผลกระทบจากการอพยพเข้ามาทำงานของพยาบาลต่างถิ่น ในช่วง 4 ทศวรรษที่ผ่านมา จำนวนการย้าย ถิ่นไปทำงานในต่างประเทศของพยาบาลเพิ่มขึ้นมากกว่า 2 เท่า คือประมาณ192 ล้านคนต่อปี พยาบาลได้กลายเป็นส่วนหนึ่งของกระแสการย้ายถิ่นที่เคลื่อนไหววนเวียนอยู่ทั่วโลก ปัจจุบันได้มีบุคลากรด้านสุขภาพที่ได้รับการศึกษาฝึกอบรมจากประเทศอื่นเข้าไปทำงานมากถึง 25% ของจำนวนแพทย์และพยาบาลของแรงงานในประเทศออสเตรเลีย, แคนาดา, อังกฤษและสหรัฐอเมริกา

การกระจายของพยาบาลได้ขยายตัวมากขึ้นจากการเปิดกว้างของตลาดแรงงานทั่วโลกและสงครามของการช่วงชิงแรงงานระดับที่มีทักษะและความสามารถพิเศษที่หายาก ในการสรรหาพยาบาลจากต่างประเทศ มาทดแทนในประเทศนั้น มักไม่ได้มีการกล่าวถึงปัญหาการสรรหาและดำรงรักษาไว้ซึ่งบุคลากรที่เป็นสาเหตุให้เกิดการขาดแคลนในประเทศนั้นๆอย่างชัดเจน (Kingma, 2006) ทำให้เกิดปัญหาความแตกต่างเหลื่อมล้ำในทางปฏิบัติต่อแรงงานเหล่านี้อย่างมากทั้งในระดับภูมิภาคและระดับภายในประเทศต่างๆ ดังนั้นแต่ละประเทศควรที่จะหากลยุทธ์ที่แยบยลหลากหลายในการแก้ไขปัญหาการขาดแคลนภายในท้องถิ่นให้ได้

ทำไมปัญหาเรื่องการจัดสรรบุคลากรที่ปลอดภัยและเพียงพอจึงไม่ได้รับความสนใจเท่าที่ควร? อุปสรรคด้านการเงิน  ค่าใช้จ่ายในระบบบริการสุขภาพมีราคาแพงการแข่งขันเพื่อให้ได้ผลประโยชน์จากการลงทุนในด้านนี้มีลักษณะหลากหลาย การลงทุนของประเทศต่างๆมีความแตกต่างกันในลักษณะของปัญหาด้านสุขภาพ แต่การลงทุนส่วนใหญ่มักมุ่งไปที่ค่ายา เวชภัณฑ์ เทคโนโลยีทางการแพทย์ และบริการด้านการแพทย์ เงินที่เหลือจึงนำไปใช้ในด้านการดูแลทั้งในสถานบริการและชุมชน ซึ่งบริการพยาบาล และการจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัยถูกหลอมรวมอยู่ภายใต้เงินลงทุนก้อนนี้ บริบทของการจัดสรรบุคลากรให้เพียงพอและปลอดภัย ได้ถูกจัดให้เป็นส่วนหนึ่งของความตระหนักในการเพิ่มต้นทุนในการดำเนินการ เพราะต้องจะเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น จึงมักไม่ได้รับความสนใจจากผู้ลงทุนเท่าที่ควรนอกเสียจากว่าจะต้องนำประเด็นนี้เชื่อมโยงให้เห็นถึงผลกระทบต่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

จากการศึกษาของ Spetz (2005) พบว่า เหตุผลที่โรงพยาบาลหลายๆแห่งในประเทศสหรัฐอเมริกา ไม่สามารถจัดอัตรากำลังพยาบาลเพียงพอในระดับสูงได้เพราะว่าไม่ได้รับเงินรายได้เพิ่มขึ้นจากคุณภาพการดูแล ของพยาบาล กล่าวคือโรงพยาบาลได้ผลประโยชน์น้อยจากการเพิ่มคุณภาพของพยาบาลตามมาตรฐาน แต่ค่าใช้จ่ายในการเพิ่มคุณภาพของการดูแลเพิ่มมากขึ้นอย่างแน่นอน ดังนั้นแม้ว่าการจัดอัตรากำลังพยาบาลเพิ่มขึ้นจะมีผลประโยชน์ต่อคุณภาพการดูแลผู้ป่วย แต่ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มพยาบาลมากขึ้น ไม่สามารถทดแทนผลประโยชน์เป็นตัวเงินกำไรให้แก่โรงพยาบาลได้ อย่างไรก็ตามหากพิจารณาให้ละเอียดรอบครอบจะพบว่าค่าใช้จ่ายในภาพรวมที่จะต้องสูญเสียจากการขาดงาน การลาออกของบุคลากร การเพิ่มอัตราป่วย อัตราตายของผู้ป่วยส่งผลกระทบต่อค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมากขึ้นในระบบและสังคมอย่างชัดเจน
จากการศึกษาวิจัยได้กล่าวถึงการใช้ต้นทุนที่มีประสิทธิภาพในการกำหนดอัตราส่วนของอัตรากำลัง ถ้าจัดอัตรากำลังผู้ป่วย 8 คน ต่อพยาบาล 1 คน จะทำให้เสียค่าใช้จ่ายน้อยที่สุด แต่จะพบอัตราการตายของผู้ป่วยสูงแต่ถ้าต้องปฏิบัติการพยาบาลเพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย อัตราส่วนของอัตรากำลังของผู้ป่วยต่อพยาบาล ควรเท่ากับ 4 :1 จึงจะเป็นการใช้ต้นทุนที่มีประสิทธิภาพ (Rothberg et al, 2005) อย่างไรก็ตาม การกำหนดอัตราส่วนอัตรากำลังบุคลากรมีปัจจัยอื่นๆ เช่น ระดับความรู้สึกและความต้องการการดูแลของผู้ป่วย การพิจารณาต้นทุน ซึ่งขึ้นอยู่กับมุมมองของผู้จ่ายเงิน เช่น โรงพยาบาล องค์กรสุขภาพ หรือองค์กรต่างๆ

การขาดแคลนเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพเพียงพอในการประเมินภาระงานของพยาบาล การขาดเครื่องชี้วัดเป็นสิ่งสำคัญที่ควรตระหนัก หลายปีที่ผ่านมาพยาบาลต้องดิ้นรนที่จะศึกษาเพื่อนับปริมาณภาระงานที่กระทำต่อผู้ป่วย ซึ่งงานวิจัยส่วนใหญ่มักศึกษาในหน่วยงานที่ให้การดูแลผู้ป่วยในภาวะเฉียบพลันในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่มีการเรียนการสอน เครื่องมือที่ใช้นั้นมีลักษณะเชิงพาณิชย์ ไม่สามารถวัดภาระงานได้ครอบคลุมหรือวัดได้ไม่เกิน 40% ของงานพยาบาลในแต่ละหน่วยงาน เครื่องมือเหล่านี้วัดได้แต่งานที่ใช้ทักษะแรงงานแต่ไม่สามารถวัดปริมาณงานในด้านความรู้และสติปัญญาที่ใช้ในแต่ละบทบาทของพยาบาล หน้าที่สำคัญหลายอย่าง เช่น การประสานงาน การอำนวยความสะดวก และการตัดสินใจยังไม่เคยถูกนำมาอธิบายและแจกแจงเป็นปริมาณภาระงานอย่างเพียงพอ ดังนั้นในขณะที่นำเครื่องมือวัดภาระงานดังกล่าวนี้มาใช้ ในประเด็นที่กำลังเป็นข้อถกเถียงในการจัดบุคลากรที่ปลอดภัยนั้น จึงยังไม่มีทางออกที่สมบูรณ์ในการกำหนดอัตรากำลังที่ปลอดภัยได้ในขณะนี้

[color=#cc33cc]บทบาทของสมาคมพยาบาล การวิจัย [/color] สมาคมพยาบาลแห่งชาติ (NNAs) มีอิทธิพลในการกำหนดประเด็นการวิจัยระดับท้องถิ่น ระดับชาติและระดับนานาชาติ บ่งชี้ประเด็นปัญหาตามความสำคัญอันดับแรก และช่องว่างของข้อมูลต่างๆ สร้างเครือข่ายกับสถาบันการศึกษาและสถาบันวิจัยที่เอื้อต่อการเป็นแหล่งข้อมูลที่มีคุณค่าและมีความรู้ความชำนาญ บางครั้งสมาคมพยาบาลแห่งชาติเป็นผู้นำในการดำเนินการวิจัย จึงเป็นทั้งผู้ร่วมงานของสังคมที่น่าเชื่อถือได้และเป็นคู่แข่งในการขอทุนเพื่อใช้จ่ายในการสำรวจ เก็บข้อมูลและการวิเคราะห์สถานการณ์

การกำหนดนโยบาย ผู้นำทางการพยาบาลที่มีความคิดก้าวหน้ามักมีความรอบรู้ในงานของตนอย่างแท้จริง และมีความชำนาญในการแก้ปัญหา ผู้มีส่วนได้เสียทางด้านสุขภาพและพยาบาลจะสามารถแสวงหาคำแนะแนวและกลยุทธ์ที่มีประสิทธิภาพจากสมาคมพยาบาลแห่งชาติในการบ่งชี้ปัญหาวิกฤตการขาดแคลนพยาบาล ที่ระบบสุขภาพทั่วโลกกำลังเผชิญกันอยู่ในขณะนี้ สมาคมพยาบาลแห่งชาติได้เสนอกระบวนการรับรองคุณภาพสำหรับองค์กรด้านสุขภาพที่ประกอบด้วยเกณฑ์ชี้วัดด้านการจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัย จึงนับว่าเป็นบทบาทใหม่ที่ผู้กำหนดนโยบายได้ขยายให้สมาคมพยาบาลแห่งชาติในการดูแลหน่วยงานด้านสุขภาพ

ผู้แทนสมาคมพยาบาลมักจะเป็นกรรมการอำนวยการขององค์กรที่มีหน้าที่กำหนดหลักเกณฑ์ กฎระเบียบในการอนุมัติใบประกอบวิชาชีพ บางกรณีสมาคมพยาบาลแห่งชาติ อาจทำหน้าที่เสมือนหนึ่งเป็นผู้อนุมัติใบประกอบวิชาชีพเอง ในศักยภาพระดับนี้สมาคมพยาบาลแห่งชาติจะสามารถพัฒนากรอบแนวคิดที่สนับสนุนความปลอดภัยของผู้ป่วย ซึ่งจะต้องรวมเอานโยบายการจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัยเข้าไปด้วย และสร้างกลไกเพื่อตรวจสอบ ควบคุมให้มีการนำนโยบายการจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัยไปปฏิบัติ

การพิทักษ์สิทธิ์ สมาคมพยาบาลแห่งชาติ มีบทบาทสำคัญในการพิทักษ์ความปลอดภัยจากสภาพแวดล้อมในการทำงานและการจัดอัตรากำลังเพื่อความปลอดภัยในการปฏิบัติกิจกรรมพยาบาล ซึ่งการพิทักษ์สิทธิ์นี้สามารถทำได้ทั้งในระดับชาติ หรือกลุ่มผู้ชำนาญเฉพาะทางพิเศษต่างๆ ตัวอย่าง เช่น Adkinson (2004) ได้อภิปรายข้อกำหนดและแถลงการณ์เกี่ยวกับการจัดอัตรากำลังพยาบาลที่ปลอดภัยของสมาคมพยาบาลกุมารเวชกรรม (SNP ) ซึ่งได้เรียกร้องในการจัดอัตรากำลังที่เพียงพอในหน่วยงานกุมารเวชกรรม โดยให้ข้อเสนอแนะที่อยู่บนฐานการศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงอัตราตายและอัตราป่วยที่เพิ่มขึ้นเมื่อมีการจัดอัตรากำลังไม่พอเพียง The NCNA (2005) ได้มีแถลงการณ์เกี่ยวกับการจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัย สนับสนุนและเห็นพ้องกับกฎหมายว่าด้วยการจัดอัตรากำลังของพยาบาลที่ปลอดภัย หลักการของสมาคมพยาบาลแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (ANA ) ในการจัดอัตรากำลังพยาบาลได้ย้ำว่าความสำคัญของผลลัพธ์ที่ได้จากการจัดอัตรากำลังเพื่อความปลอดภัย ต้องชัดเจนภายใต้การดูแลผู้ป่วย ชีวิตในการทำการพยาบาล และประเภทขององค์กร

การเป็นตัวแทน (Representation) ในสภาพแวดล้อมการที่มีการฟ้องร้องเพิ่มขึ้น พยาบาลจะพบว่าตัวเองต้องรับผิดชอบทั้งด้านกฎหมาย และด้านค่าใช้จ่ายต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากความบกพร่องของระบบสุขภาพ(เช่นการขาดแคลนบุคลากร) มากกว่าเกิดจากการปฏิบัติงานผิดหรือความผิดพลาดจากการทำงานของปัจเจกบุคคล สมาคมพยาบาลแห่งชาติ มีหน้าที่รับผิดชอบเป็นตัวแทนและปกป้องสมาชิกของตนไม่ว่าในศาล หรือในองค์กรที่อนุมัติใบประกอบวิชาชีพ บางสมาคมพยาบาลสามารถริเริ่มให้มีกฎหมายการปกป้องผู้รายงานหรือผู้เปิดโปงความผิดพลาด เพื่อปกป้องผู้ที่ประณามการปฏิบัติงานที่ไม่คำนึงถึงความปลอดภัย ภายใต้ระบบการแก้ปัญหาภายในหน่วยงานที่ล้มเหลวเพื่อให้การแก้ไขก่อนที่เหตุการณ์จะวิกฤตมากขึ้น

การเจรจาต่อรอง การเกิดวิกฤตขาดแคลนพยาบาล การวางแผนทรัพยากรมนุษย์นับเป็นความต้องการอันดับแรกที่จะถูกกล่าวอ้างถึงในการแก้ไขสถานการณ์นั้น สมาคมพยาบาลแห่งชาติมีบทบาทสำคัญในการเป็นกระบอกเสียงแก่พยาบาลและวิชาชีพการพยาบาล การเจรจาต่อรองเพื่อให้ได้มาซึ่งการผลิตพยาบาลให้เพียงพอต่อการปฏิบัติหน้าที่ในหน่วยงาน (เช่น ตำแหน่งของนักศึกษา เงินอุดหนุนและให้ทุนการศึกษา) และการผลักดันให้ปรับปรุงสภาพการทำงานที่สามารถจูงใจให้พยาบาลที่มีความสามารถยังคงอยู่ในระบบสุขภาพได้
สมาคมพยาบาลแห่งชาติ ทั่วโลกได้เกี่ยวข้องทั้งทางตรง และทางอ้อมในการเจรจาต่อรองเกี่ยวกับชีวิตการทำงานของพยาบาล ข้อตกลงร่วมกันในการสนับสนุนการจัดระดับอัตรากำลังที่ปลอดภัย เป็นเครื่องมือที่ผูกมัดทางกฎหมายที่นำไปสู่การบริหารจัดการด้านภาระงานให้เหมาะสมและคำนึงถึงความปลอดภัยของผู้ป่วย
การเจรจาต่อรองไม่ได้เกิดขึ้นในบริบทของแรงงานเท่านั้น แต่เกิดขึ้นได้แม้ในรัฐสภาดังที่ได้กล่าวมาแล้ว กฎหมายระดับจังหวัดและระดับรัฐได้เสนอแนะวิธีประเมินเพื่อสร้างความมั่นใจในการการจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัย สิ่งเหล่านี้จะไม่บรรลุผลถ้าปราศจากการเจรจาต่อรองที่มีประสิทธิภาพของสมาคมพยาบาลแห่งชาติ การจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัยต้องการรูปแบบการผลักดันที่หลากหลายและชัดเจนทั้งจากการระดมทรัพยากรต่างๆมาใช้ รวมทั้งการสร้างเครือข่ายต่าง ๆด้วย

ข้อเสนอแนะสำหรับสมาคมวิชาชีพ  • กำหนดขนาดของปัญหา
•ให้ความหมายของการจัดอัตรากำลังเพื่อความปลอดภัยในบริบทของการตอบสนองความต้องการของ ผู้ป่วย
•เก็บรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้อง
•ใช้เครื่องมือในการประเมินเพื่อแยกแยะประเด็นลงในรายละเอียด
•เตรียมแผนการสื่อสารที่มีอิทธิพลต่อการตัดสินใจ
•ใช้ข้อมูลในคู่มือที่ให้ไว้ ( Tool Kit )ในการเป็นข้อมูลพื้นฐานเพื่อการสนับสนุนในการริเริ่มการจัดอัตรากำลังที่ปลอดภัย
•มีส่วนร่วมการวางแผนทรัพยากรมนุษย์ และกำหนดนโยบายในระดับรัฐบาล
•สนับสนุนการศึกษาเพื่อประเมินผลกระทบเพื่อให้เห็นว่าผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงนโยบายไดถูกเผยแพร่ให้รับรู้ในแง่ของสิ่งแวดล้อมในการทำงานของบุคลากร ชีวิตการทำงานรวมทั้งความปลอดภัยของผู้ป่วย
•โน้มน้าวนายจ้างให้จัดสิ่งแวดล้อมในการทำงานที่มีสุขภาวะ และการจัดอัตรากำลังที่เหมาะสม
•ให้ความรู้แก่สาธารณชนเกี่ยวกับความสำคัญของบริการพยาบาล
•ดำเนินงานในโครงการระดับท้องถิ่นเพื่อสนับสนุนให้มีสุขภาวะที่ดี